임 금 지 불 확 인 서

1. 계약건명 :

2. 계약일자 :

3. 준공검사액 :

위의 공사를 준공(기성)함에 있어 시공과 관련된 체불노임 및 체불 자재대금 등이 없음을 확인하며, 만약 체불에 따른 문제가 발생될 경우에는 본인이 모든 민․형사상의 책임을 질 것을 확약합니다.

년 월 일

도급자 상 호 :

주 소 :

대 표 자 : (인)

현장소장 : (인)

충청남도교육비특별회계부여교육지원청재무관 귀하