서식 6-1〉 연수 신청서 및 기타 양식
유치원 세대간 지혜나눔 전문인력 연수 신청서
성 명
성 별
연 락 처
핸드폰
집
전 문 분 야
주민등록번호
주 소
위와 같이 세대간 지혜나눔 전문인력 연수를 신청합니다.
2011. . .
연수신청자 (서명)
충청남도부여교육지원청 교육장 귀하
〈서식 6-2〉
개인정보 제공 동의서
인
적
정
보
성 명
주민등록번호
전 화 번 호
주 소
공 개 항 목
성명, 생년월일, 연락처, 성별
본인은 유치원 종일제 특성화활동 프로그램 전문인력풀로
활동하면서 개인정보를 다음과 같이 이용하는 것에 동의합니다.
□ 근거 : 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조 3항
(정보주체의 동의)
□ 개인정보 공개 목적 : 유치원 종일제 특성화활동 프로그램
전문인력풀
□ 자료 제공 범위 : 업무수행에 필요한 최소 범위
(성명, 생년월일, 연락처, 성별)
2011. . .
성명 : (서명 또는 인)
충청남도부여교육지원청 교육장 귀하
〈서식 6-3〉
서 약 서
성 명
주민등록번호
전 분 분 야
본인은 부여교육지원청 세대간지혜나눔 전문인력풀로 활동하면서 유치원 교육과정 범위내에서 심화활동을 실시할 것을 서약합니다
2011. 00. 00
성명 : (서명 또는 인)
충청남도부여교육지원청 교육장 귀하
〈서식 6-4〉범죄조회 동의서
[별지 제12호서식]
범죄경력 조회 동의서
대 상 자
성명
(한 글)
(자국어)
(한 자)
(영 문)
주민등록번호
-
외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
전화번호
자택: 휴대전화:
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (인)
경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)