붙임 4

백신접종 및 개인정보활용 동의서 서식

▪ 예방접종 안내 및 의사의 예진 결과에 따라 코로나19 예방 접종을 받는 것에 동의합니다.

☐예 ☐아니오

▪ 코로나19 예방접종 대상자인지 여부와 동의 여부를 확인하기 위하여 아래 질문사항과 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 코로나 19 예방접종 예산신청을 위해 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

▪ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 관련 문자 등

▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)

▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종 사전예약 시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.

☐예 ☐아니오

2. 코로나19 예방접종에 대한 백신접종 일시, 장소, 주의사항 등을 휴대전화로 알려드립니다. 다음 중 어떤 방법으로 안내를 받으시겠습니까? (하나만 선택)

☐ 네이버앱으로 알림을 받겠습니다.

☐ 카카오톡으로 알림을 받겠습니다.

☐ 토스로 알림을 받겠습니다.

☐ 휴대전화 문자메시지로 알림을 받겠습니다.

☐ 알림을 받지 않겠습니다.

3. 예방접종 대상자 인적사항

※ 예약정보는 휴대폰 번호로 전송해 드리오니, 확인 후 예약일시에 맞춰 접종기관에 방문하여 주십시오.

본인이 코로나19 예방접종 대상자인지 여부를 확인해 주기를 요청하며, 그에 따른 본인의 개인정보제공에 동의합니다.

2021년 월 일

본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (인 또는 서명)

접종대상자와의 관계 :