붙임5

자가격리자 응시 사전 신청서 (예시)

수험번호

지원자 성명

생년월일

주 소

면접 당일 기준 실제 거주(격리)하고 있는 도로명 주소 기재

연락처

(상시 연락 가능한

연락처 2개 이상)

본인

보호자

기타

학교명

지원영역

본인(지원자)은 코로나바이러스감염증-19 자가격리자로, 2021학년도 영재교육대상자 2단계 전형인 영재성검사(창의적문제해결력 검사)에 응시를 신청합니다.

붙임 격리통지서 사본 1부

20 년 월 일

지원자 : (서명)

보호자 : (서명)

학교장 귀하

신청서는 자필서명 후 스캔하여 12월 2일 전까지 학교 영재담당자 OOO 에게 제출